EVIDENCE BASED PRACTICE
USE OF INSPIRATORY MUSCLE STRENGTH TRAINING TO
FACILITATE VENTILATOR WEANING
(ANALISIS JURNAL)
DODY SETYAWAN
I.
PENDAHULUAN
Ventilasi mekanik adalah alat pernafasan bertekanan
negatif atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen
dalam waktu yang lama. Indikasi klinik penggunaan ventilasi mekanik antara lain
adanya kegagalan ventilasi seperti halnya neuromuscular
disease, central nervous system
disease, depresi system saraf pusat, musculosceletal
disease dan ketidakmampuan thoraks untuk ventilasi. Selain itu juga bisa
disebabkan karena kegagalan pertukaran gas seperti halnya gagal nafas akut dan
kronik, gagal jantung kiri, dan gangguan difusi serta ventilasi pada penyakit
paru (Lanken, 2007).
Pada kasus Tn. M.P ini yang masuk ruangan intensif sebuah rumah sakit tanggal
28/09/2012 dengan diagnosa post rekonstruksi trakea at cause stenosis trakea
mempunyai riwayat kecelakaan kendaraan bermotor yang tidak menutup kemungkinan
terjadi penetrasi dan trauma pada leher yang mengenai trakea. Pasien ini
menggunakan ventilator via traceostomy
tube (TT) sejak post op rekonstruksi trakea. Hal ini menunjukkan bahwa
pasien telah terpasang TT dengan ventilator sudah 28 hari. Beberapa diagnosa
keperawatan dapat diangkat dalam kasus ini misalnya bersihan jalan napas tidak
efektif yang didukung dengan data adanya akumulasi sekret dijalan napas, adanya
suara gurgling, suara ronkhi di bronkus kanan dan posisi TT yang tidak tabil.
Selain itu juga diambil diagnosa pola napas yang tidak efektif yang berhubungan
dengan kurang optimalnya pengembangan paru, perubahan psikologis koping klien
yang tidak efektif karena ketergantungan pada ventilator dan diagnosa infeksi
yang berhubungan dengan port de entry mikroorganisme pada prosedur invasive TT ventilator,
WSD dan IV Line. Dalam kasus ini infeksi sudah mengalami perbaikan sehingga
tujuannya adalah supaya mencegah tingkat keparahan infeksi ulang atau bahkan
menghilangkan infeksi.
Fenomena yang diangkat dalam hal ini adalah terkait
diagnosa keperawatan pola napas tidak efektif pada klien yang berhubungan
dengan kurang optimalnya pengembangan paru. Hal ini didukung dengan data antara
lain: kondisi hemodinamik pasien saat ini stabil. Akan tetapi pasien masih
mengeluh sesak napas dengan RR 30x/menit, SaO2 98% dengan menggunakan
ventilator mode CPAP dengan Inspiratory
Pressure Level (IPL) 5, PEEP 5, dan FiO2 40%. Nampak pada pasien peningkatan
usaha napas, retraksi dada sampai keluar keringat. Pada dasarnya pasien ini
sudah lama dipersiapkan untuk weaning, ventilator yang digunakan sudah
menggunakan mode CPAP dengan IPL atau bahkan terkadang IPL diturunkan sampai
tanpa IPL. Pasien yang yang terpasang
ventilator dalam waktu yang lama mempunyai peningkatan resiko kelemahan otot
pernapasan. Hal ini yang menyebabkan pola napas pasien tidak efektif. Kelemahan
dan kelelahan otot pernapasan inilah yang menjadi salah satu pemicu gagalnya
proses weaning ventilator (Lisa M et al, 2011).
Adapun beberapa tindakan keperawatan ataupun
kolaborasi yang sudah dilakukan untuk memperbaiki pola napas pasien antara lain
memposisikan pasien head of bed 45º yang tujuannya untuk memaksimalkan ekspansi
paru, memotivasi pasien untuk latihan napas dimana bertujuan untuk meningkatkan
kekuatan otot pernapasan supaya paru dapat mengembang optimal. Selain itu
kolaborasi pengaturan ventilator juga sudah dilakukan dimana disesuaikan dengan
kondisi pasien saat itu. Jika pernapasan pasien dengan mode CPAP dan pasien
menunjukkan sesak napas yang berlebihan maka perlu diberikan tambahan IPL dan
dinaikkan FiO2 nya supaya tidak terjadi hipoksia di jaringan. Tindakan-tindakan
tersebut dilakukan setelah dipastikan jalan napas bersih tidak ada sumbatan
Ada beberapa penelitian yang terkait dengan terapi
atau tindakan selain tindakan yang sudah dilakukan diatas untuk meningkatkan
kekuatan otot pernapasan pasien dengan ventilasi mekanik yaitu salah satunya dengan
Inspiratory Muscle Strenght Training
(IMST). Sehingga pembuatan paper Evidence
Based Practice (EBP) ini untuk mengetahui efektifitas IMST terhadap
keberhasilan proses weaning.
II.
ANALISIS
JURNAL
Ketergantungan
pasien pada ventilator periode jangka panjang dapat meningkatkan risiko
terjadinya masalah kesehatan yang lebih kompleks dan signifikan. Ketergantungan
ventilator erat kaitannya dengan kegagalan “weaning process”. Kegagalan
“weaning process” atau penyapihan ventilator sering disebabkan oleh
kelemahan otot pernafasan pada pasien. Kelemahan otot pernapasan pada pasien
yang terpasang ventilasi mekanik dalam waktu yang lama dikarenakan sebagian
atau keseluruhan fungsi pernapasan termasuk otot pernapasan diambil alih oleh
mesin ventilator. Sehingga lama kelamaan otot pernapasan akan menjadi lemah. Hal
ini menyebabkan jika mendekati proses weaning dimana diawali dengan usaha untuk
napas spontan maka pasien akan menunjukkan keluhan sesak napas karena compliance
paru yang kurang optimal. Kelemahan otot nafas juga disebabkan karena adanya
keletihan otot pernapasan yang terus berlanjut dalam melawan beban akibat
mengkompensasi compliance paru yang tidak optimal tersebut.
Tindakan
untuk mengembalikan kekuatan otot pernapasan pasien sangat diperlukan untuk
mempersiapkan proses weaning dan melatih pasien tidak ketergantungan pada
ventilator. Berdasarkan hal tersebut dalam jurnal ini peneliti meneliti tentang
salah satu tindakan keperawatan yang berfungsi untuk melatih kekuatan otot
pernapasan supaya dapat optimal. Tindakan yang diteliti oleh peneliti adalah tentang
IMST (Inspiratory Muscle Strenght Training) dimana tujuan dari
penelitian dalam jurnal ini adalah meningkatkan periode pernafasan spontan
secara progresif pada kelompok pasien pengobatan kompleks dengan ketergantungan
ventilator dan yang mengalami kegagalan dalam proses penyapihan ventilator.
Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah deskriptif studi kasus dengan
consecutive sampling dengan karakteristik respondennya usia 28-70 tahun,
kooperatif, pasien gagal napas dan sudah menggunakan ventilator lebih dari 7
hari. Alat yang digunakan oleh peneliti
untuk melakukan program IMST ini adalah threshold
device (PEP; HealthScan Products, Inc; Cedar Grove, NJ)
yang digunakan untuk latihan dengan range tekanan antara 4-20 cmH2O dan threshold IMT device (HealthScan
Products, Inc) ketika latihan dengan tekanan lebih besar dari 20 cmH2O.
Program
IMST memiliki karakteristik melatih pernafasan pasien yang ditingkatkan secara
bertahap (series) dan konsisten sesuai toleransi yang di miliki oleh
pasien. Sistem yang digunakan pada program IMST dengan konsep memberikan
tekanan pada alat IMST, berupa kerja dari otot pernafasan yang “dipaksa’ secara
minimal agar dapat membuka katub dari alat tersebut sehingga dapat mengetahui
kemampuan level pernafasan pasien. Program IMST juga dapat menurunkan angka
kejadian dyspnea pada pasien emphysema. Program ini dilakukan oleh peneliti dengan
prosedur yang sudah ditetapkan, setiap pagi sebanyak 6 sesi latihan dalam sehari
dimana 1 sesi latihan terdiri dari 3-5 set pernapasan sehingga total 18-30 kali
napas dalam program IMST per hari. Hasil penelitian studi
kasus dalam jurnal ini menunjukkan bahwa 9 dari 10 pasien berhasil dilakukan
weaning dari ventilator setelah Spontaneous
Breathing Periods (SBPs) adekuat (> 24 jam) setelah mendapatkan IMST
secara bertahap
Pada
dasarnya program IMST memiliki prinsip yang sama dengan latihan kekuatan otot
(physiotherapy) untuk pasien dengan ketergantungan ventilator yaitu :
1. Seperti otot lain, otot
nafas akan melemah jika tidak digunakan
2. Metode penyapihan
terdahulu dengan cara mengubah mode ventilator akan membuat otot nafas
beristirahat sehingga menurunkan pressure support (PS) otot nafas sehingga
membutuhkan tambahan PS dari ventilator
3. Hasil observasi
menunjukkan bahwa kegagalan penyapihan ventilator disebabkan karena kurangnya
usaha pasien untuk bernafas sehingga membutuhkan latihan napas secara periodic.
Pelaksanaan program IMST dengan kombinasi SBPs
dapat meningkatkan kekuatan otot nafas dan meminimalkan persepsi negative
pasien bahwa berlatih nafas spontan dapat mengakibatkan distress pernafasan.
Metode: Google scholar machine search,
kata kunci: IMST, weaning
III.
PEMBAHASAN
Pada kasus Tn. M.P ini sudah menggunakan ventilator
dalam waktu yang lama. Penggunaan ventilator dalam waktu yang lama ini bisa
memberikan efek negatif antara lain mudah terpapar infeksi nosokomial terutama
infeksi pulmonary, critical illness
myopathy, bisa terjadi trauma airway karena adanya pemakaian trakeostomi
dalam waktu yang lama dan kelemahan otot pernapasan. Kondisi pasien
hemodinamiknya stabil serta analisa gas darahnya juga tidak menunjukkan
abnormalitas yaitu PH 7.46, PO2 93 mmHg, PCO2 37 mmHg, HCO3 22 mmol/L dan Hb
9.6 gr/dl. Pasien sudah dipersiapkan weaning dalam waktu yang lama yaitu dengan
menggunakan mode CPAP dan IPL 5 bahkan IPL terkadang sudah diturunkan sampai 0.
Tetapi terkadang pasien masih merasakan sesak napas sehingga PS dan FiO2
dinaikkan lagi sampai bisa ditoleransi pasien. Kegagalan dalam proses weaning
akan menyebabkan penggunaan ventilasi mekanik yang lama. Menurut lisa moodie
(2011) dikatakan bahwa kelemahan dan kelelahan otot diafragma dan otot tambahan
pernapasan pada pasien dianggap sebagai penyebab kegagalan weaning. Kelemahan
disebabkan karena adanya beban yang berlebihan pada otot pernapasan pasien yang
diakibatkan dari peningkatan resistensi jalan napas dan pengurangan daya compliance paru. Sehingga tindakan
keperawatan yang dilakukan pada pasien ini adalah melatih kembali kekuatan otot
pernapasan supaya tidak ketergantungan terhadap ventilator
Dari jurnal diatas dijelaskan salah satu teknik yang
dapat melatih dan meningkatkan kekuatan otot pernapasan adalah dengan Inspiratory Muscle Strength Training
(IMST) yang menggunakan alat tresshold
devices PEP. Hasil penelitian tersebut menunjukkan bahwa 9 dari 10 pasien
berhasil dilakukan weaning dari ventilator setelah Spontaneous Breathing Periods adekuat setelah mendapatkan IMST
secara bertahap. Sedangkan pada pasien ini baru dilakukan latihan napas dalam (deep breathing) untuk melatih kekuatan
otot pernapasannya tetapi tidak efektif. Ketidakefektifannya ini bisa
ditunjukkan ketika pasien mode ventilatornya diturunkan PS nya dibawah < 5, dimana
pada kondisi awal masih bisa toleransi tetapi setelah selang waktu (beberapa
jam) kembali sesak napas dengan ditunjukkan adanya peningkatan RR dan usaha
napas (tidak terkait masalah airway, karena airway sudah bersih). Kurang
efektifnya tindakan deep breathing
yang diberikan pada pasien ini dipengaruhi oleh banyak faktor antara lain:
1.
Frekuensi latihan deep breathing yang sangat kurang
2.
Motivasi pasien untuk melakukan latihan deep breathing sangat kurang
Hal
ini terbukti ketika pasien dimotivasi untuk melakukan latihan napas dan
mengatur napas, pasien terlihat enggan melakukannya sehingga hanya sekali saja
pasien lakukan latihan tersebut tanpa pengulangan
3.
Psikologis pasien yang mungkin belum
siap untuk di weaning
Aspek
psikologis seperti stress, cemas, ketakutan akan prosedur weaning dan ketakutan
terhadap continuitas life setelah
lepas dari ventilator akan mempengaruhi kegagalan dalam proses weaning (Chen,
2009). Dengan adanya perasaan takut tersebut akan memicu saraf simpatis untuk
hiperaktivitas. Saraf simpatis ini akan menstimulus medulla adrenal melepaskan
katekolamin (epineprin dan norpineprin) yang salah satunya bisa menyebabkan
vasokonstriksi pembuluh darah ke jantung. Kemampuan konstraksi jantung jadi
menurun sehingga aliran darah ke jaringan berkurang termasuk paru sehingga
untuk mencukupi kebutuhan oksigen maka tubuh melakukan kompensasi dengan
menaikkan frekuensi pernapasan. Selain itu untuk mencukupi pasokan kebutuhan
oksigen tubuh juga terjadi peningkatan heart
rate sebagai bentuk kompensasinya (Sole, et al, 2009). Perubahan-perubahan
hemodinamik tersebut akan mempengaruhi dalam proses weaning.
Beberapa hal tersebut yang membuat proses weaning
ditunda sehingga penggunaan ventilasi mekanik semakin lama dan memungkinkan
menambah kelemahan kekuatan otot pernapasan. Oleh karena itu tindakan IMST
perlu diaplikasikan untuk meningkatkan kekuatan otot pernapasan pasien ini supaya
pasien mampu untuk napas spontan dalam periode minimal 24 jam. Prosedur IMST
yang dilakukan berdasarkan jurnal diatas adalah sebagai berikut:
1. Memposisikan
pasien dengan posisi head tilt 30º
2. Alat
IMST dihubungkan dengan trakeostomy tube
3. Pasien
dihubungkan dengan terapi suplemen oksigen
4. Instruksikan
pasien untuk memaksimalkan ekspirasi sebelum mengambil nafas untuk mengisi paru
secara maksimal pada saat inspirasi
5. Instruksikan
pasien untuk inspirasi maksimal dan ekspirasi. Dilakukan sebanyak 6 sesi per
hari. Setiap sesi terdiri dari 3-5 set pernapasan. Sehingga total 18-30 set
pernapasan per hari. IMST dilakukan 5-7 hari per minggu.
6. Setiap
jeda antar set pasien disambungkan kembali dengan ventilator untuk istirahat
7. Pada tiap set latihan,
pasien akan di nilai kemampuan pernafasan dengan rentang skala 0-10 dengan
penjelasan nilai 0 tidak ada usaha untuk bernafas dan nilai 10 untuk maksimal
usaha nafas yang dilakukan pasien (ketentuan outcomes yaitu jika nilai
dibawah 6 maka takanan akan dinaikkan tetapi jika nilai di atas 8 maka takanan
akan diturunkan)
8. Lakukan
secara bertahap dengan tetap memperhatikan gambaran cardiac aritmia, SaO2 turun
≥ 5% dari batas yang sudah ditentukan, tekanan darah tidak stabil dan distress
maka latihan dihentikan sebelum ke 6 sesi latihan dan harus disambungkan
kembali dengan ventilator.
Sedangkan peran perawat dalam menghadapi masalah
kesehatan pasien ini tidak bisa hanya fokus pada salah satu diagnosa
keperawatan seperti diagnosa pola napas tidak efektif melainkan secara
integrative dan menyeluruh. Selain itu perawat juga harus berkolaborasi dengan
berbagai disiplin ilmu terkait yang lain dan tim medis. Peran perawat dalam
mengatasi masalah ini diantaranya adalah:
1.
Tetap melakukan management airway
Management
airway dilakukan dengan mematenkan jalan napas seperti merpertahankan posisi TT
stabil, melakukan suctioning untuk mengeluarkan secret, pemberian obat
mukolitik seperti fluimucyl, dan nebulizer
2.
Mengoptimalkan pola napas pasien
Management
yang bisa dilakukan dalam mengoptimalkan pola napas pasien antara lain
mempertahankan posisi head of bed
semi fowler 45º, melatih deep breathing
secara bertahap dan kolaborasi dengan tim medis untuk diusulkan penggunaan threshold device yang digunakan untuk
IMST. Penggunaan teknik IMST bisa dilakukan riset awal terlebih dahulu dengan
beberapa sampel yang dikaitkan dengan peningkatan kekuatan otot pernapasan yang
hasilnya nanti bisa digeneralisasikan di ruang intensif rumah sakit atau bahkan di standard ICU
Nasional.
3.
Menjaga psikologis pasien terbebas dari
rasa stress
Pendekatan
psikologis untuk mengurangi kecemasan/ stress yang bisa dilakukan adalah dengan
menggunakan komunikasi terapeutik, melibatkan keluarga disamping pasien,
biofeedback, memberikan informasi sedini mungkin dan stimulasi lingkungan
misalnya dengan menggunakan radio untuk mendengarkan lagu-lagu yang disukai
pasien
IV.
SIMPULAN
DAN SARAN
- Simpulan
Pasien
yang menggunakan ventilator dalam jangka waktu yang lama akan beresiko terhadap
terjadinya kelemahan otot pernapasan. Kelemahan otot pernapasan menyebabkan
pola napas tidak efektif karena paru tidak bisa mengembang secara optimal
sehingga memerluka pressure support untuk mencapai tidal volume. Usaha
peningkatan kekuatan otot pernapasan pada pasien yang lama terpasang ventilator
perlu dilakukan untuk mempercepat proses weaning. Tindakan tersebut bisa
dilakukan dengan IMST yaitu Inspiratory
Muscle Strenght Training (IMST) dimana otot inspirasi pernapasan dilatih
untuk mengembalikan kekuatannya sehingga bisa inspirasi maksimal
- Saran
Perlu
dilakukan mini riset atau penerapan evidence
based practice ini supaya hasilnya bisa diterapkan pada pasien kritis yang
terpasang ventilator.
DAFTAR PUSTAKA
Chen,
C., Lin, C., Tzeng, Y, & Hsu, L. 2009. Successful
mechanical ventilation weaning experiences at respiratory care centers
Lanken
PN. Mechanical ventilation. 2007. In:
Lanken PN, ed. The Intensive Care Unit Manual. 2nd ed. Philadelphia: Saunders Inc, 13-30.
Lisa
M et al. 2011. Inspiratory muscle
training to facilitate weaning from mechanical ventilation: protocol for a
systematic review. BMC Research Notes 4:283/1756-0500/4/283
Martin
Daniel et al. 2010. Use of Inspiratory
Muscle Strength Training to Facilitate Ventilator Weaning. A Series of 10
Consecutive Patients. Chest journal 122:192–196
Sole, M. L.,
Klein, D. D., & Moseley, M. J. 2009. Introduction to Critical Care Nursing
(5 ed.). Missouri: Saunders Elsevier.
No comments:
Post a Comment