Akses Intravena

AKSES INTRAVENA

A.    DEFINISI

Akses intravena merupakan suatu tindakan pemilihan lokasi intravena sebagai jalan bagi dokter maupun perawat dalam memberikan terapi melalui intravena. Dalam melakukan akses intravena, kateter bertindak sebagai jalan masuk terapi ke pembuluh darah vena pasien (Society for Vascular Surgery, 2009). Sedangkan terapi intravena adalah pemberian cairan, nutrisi parenteral atau obat ke dalam pembuluh darah vena dalam jumlah dan waktu tertentu melalui pemasangan kateter vena ke dalam intravena (Perry & Potter, 2005). Tindakan ini sering merupakan tindakan life saving seperti pada kehilangan cairan yang banyak, dehidrasi dan syok, karena itu keberhasilan terapi dan cara pemberian yang aman diperlukan pengetahuan dasar tentang pemilihan akses intravena yang tepat dan keseimbangan cairan elektrolit serta asam basa.

B.     TUJUAN

Tujuan dari akses intravena dan terapi intravena antara lain sebagai berikut (Weinstein, 2001):

• Dengan adanya akses intravena dapat mencegah penusukan jarum kateter untuk terapi intravena secara berulang dan dapat sebagai akses untuk pemberian terapi intravena dalam jangka waktu panjang
• Memperbaiki keseimbangan asam dan basa pada pasien
• Mengoreksi dan mencegah timbulnya gangguan cairan dan elektrolit
• Mempertahankan atau mengganti cairan tubuh yang mengandung air, elektrolit, vitamin, protein, lemak dan kalori yang tidak dapat dipertahankan melalui oral
• Sebagai sarana pemberian obat intravena
• Sebagai sarana untuk transfusi darah
• Membantu dalam pemberian nutrisi secara parenteral
• Sebagai jalan untuk mengambil specimen darah vena

C.    INDIKASI

1.      Klien yang sakit akut atau kronis yang membutuhkan terapi cairan

2.      Klien yang membutuhkan koreksi/pencegahan gangguan cairan dan elektrolit

3.      Klien yang mendapat terapi obat yang tidak bisa diberikan melalui oral atau intramuskuler

4.      Klien yang mendapat terapi obat dalam dosis besar secara terus-menerus melalui intravena

5.      Klien yang mendapatkan tranfusi darah

6.    Keadaan emergency (misal pada tindakan RJP), yang memungkinkan pemberian obat langsung ke dalam intravena

7.      Keadaan ingin mendapatkan respon yang cepat terhadap pemberian obat

8.   Upaya profilaksis (tindakan pencegahan) sebelum prosedur (misalnya pada operasi besar dengan risiko perdarahan, dipasang akses intravena untuk persiapan suplai cairan jika terjadi syok, juga untuk memudahkan pemberian obat)

9.      Upaya profilaksis pada pasien-pasien yang tidak stabil, misalnya risiko dehidrasi (kekurangan cairan) dan syok (mengancam nyawa), sebelum pembuluh darah kolaps (tidak teraba), sehingga tidak dapat dipasang akses intravena.

10.  Klien yang diambil specimen darah venanya secara berkala untuk pemantauan keberhasilan terapi (Potter & Perry, 2005)

D.    KONTRAINDIKASI

Kontraindikasi akses intravena yaitu jika kateter intravena dimasukkan pada daerah-daerah seperti berikut ini (Potter & Perry, 2005):

1.      Vena di bawah infiltrasi vena sebelumnya atau di bawah area flebitis

2.      Vena yang sklerotik atau bertrombus

3.      Lengan dengan pirai arteriovena atau fistula

4.      Daerah yang memiliki tanda-tanda infeksi, infiltrasi atau trombosis

5.      Daerah yang berwarna merah, kenyal, bengkak dan hangat saat disentuh

6.      Lokasi akses yang mengalami edema, infeksi, bekuan darah, atau kerusakan kulit

7.      Lokasi akses yang pada sisinya mengalami mastektomi (aliran balik vena terganggu)

8.      Lokasi akses yang mengalami luka bakar

E.     PEMILIHAN AKSES INTRAVENA

      Vena yang dapat digunakan sebagai akses untuk pemberian terapi intravena antara lain:     

            1.  Vena Perifer

         Vena perifer atau superficial yang terletak dalam facia subkutan merupakan akses paling mudah untuk terapi intravena. Adapun vena perifer untuk akses terapi intravena antara lain (Smeltzer & Suzzane, 2001):

1)      Sefalika

Berasal dari bagian radial lengan. Sefalika aksesorius dimulai pada pleksus belakang lengan depan atau jaringan vena dorsalis

2)      Metakarpal

Merupakan titik mulai yang baik untuk kanulasi intravena

3)      Basilika

Dimulai dari bagian ulnar jaringan vena dorsalis, meluas ke permukaan anterior lengan tepat di bawah siku di mana bertemu vena mediana kubiti

4)      Basilika mediana

Timbul dari fossa antekubiti, lebih besar dan kurang berliku-liku daripada sefalika

5)      Sefalika mediana

Timbul dari fossa antekubiti

6)      Antebrakial mediana

Timbul dari pleksus vena pada telapak tangan, meluas ke arah atas sepanjang sisi ulnar dari lengan depan

         

 Hal-hal yang harus diperhatikan oleh perawat dalam memilih vena perifer sebagai akses intravena adalah sebagai berikut:

1)      Pilih vena yang kelihatan dan teraba

2)      Hindari tempat akses di persendian

3)      Hindari tempat akses di bagian distal dari fraktur/luka

4)      Jangan lupa antisepsis tindakan kanulasi terutama pada pasien-pasien dengan jumlah akses yang terbatas (bayi, orang tua, gemuk)

5)      Biasanya di ektremitas atas, pilih yang distal lebih dahulu.

6)      Hindari pemilihan vena yang berbelok-belok

7)      Pastikan lokasi yang dipilih tidak mengganggu aktivitas pasien

    2.  Vena Seksi Perifer

   Indikasi vena seksi perifer adalah bila tidak ada akses vena lain yang bisa diperoleh serta bila dibutuhkan dalam keadaan mendesak. Tempat-tempat untuk vena seksi perifer meliputi vena safena di pergelangan kaki, vena safena magna di lipat paha, dan vena cefalika pada sisi radial pergelangan tangan. Akses vena seksi ini tidak ada kontraindikasinya. Komplikasi yang bisa terjadi antara lain (Thomas Terndrup, 1996):

1)      Cedera terhadap struktur neurovaskuler yang berdekatan

2)      Ketidakmampuan untuk melakukan kanulasi pembuluh darah

3)      Perdarahan

4)      Sklerosis dari vena-vena perifer

5)      Emboli kateter

6)      Infeksi

    3.  Vena Sentral

   Indikasi untuk dipilihnya vena sentral sebagai akses intravena antara lain karena akses intravena perifer terlalu sulit, adanya total parenteral nutrition, kebutuhan obat-obatan inotropik, kebutuhan pemantauan cairan intravaskuler, dan obat-obat yang iritatif. Karena teknik pilihan vena sentral lebih merepotkan sehingga perlu persiapan khusus. Teknik ini juga mempunyai resiko yang tidak sedikit seperti hematom, pneumotoraks, aritmia sampai dengan henti jantung. Tindakan ini dilakukan oleh dokter anestesi yang sudah berpengalaman. Pilihan lokasi untuk vena sentral antara lain vena jugular interna kiri dan kanan, vena subklavia kiri dan kanan serta vena femoralis kiri dan kanan (Ramzi, 2009).

1)      Akses Vena Femoralis

Vena femoralis merupakan vena yang mudah dicapai dengan cepat dan aman tapi sering kali kurang digunakan. Vena femoralis memberikan akses langsung ke sirkulasi sentral dan merupakan salah satu rute yang mungkin untuk pasase dari kateter monitor tekanan dan alat pacu transvena temporer (Thomas Terndrup, 1996 & Swanson et al, 1984).

Indikasi:

a)      Pasien dengan riwayat pemendekan vena perifer terdahulu

b)     Pasien yang membutuhkan akses kanulasi vena lubang besar (large bore venous) tetapi vena perifer tidak ditemukan

c)      Digunakan pada bayi-bayi yang tidak stabil

Kontraindikasi:

a)   Koagulopati (relatif harus seimbang antara risiko dengan kebutuhan untuk akses intravena sentral)

b)      Thrombosis vena pada tungkai

c)      Iskemia tungkai

d)     Infeksi yang terlokalisir di tempat tersebut

Komplikasi

a)      Dapat menusuk arteri femoralis dan terjadi perdarahan

b)      Dapat terjadi cedera pada nervus femoralis

c)      Dapat terjadi perdarahan retroperitoneal (jika ilium eksternal tertusuk)

d)   Potensial untuk cedera vesika urinaria atau cedera usus (dengan suatu penempatan jarum yang tidak sesuai)

e)      Tromboflebitis serta penyakit tromboembolik (insidennya tinggi dengan kateter yang besar)

f)       Infeksi

2)      Akses Vena Jugularis Interna

Indikasi pemilihan akses vena jugularis interna adalah (Peter Mariani, 1996 & Sanford TJ, 1985):

a)      Pemberian obat-obatan untuk henti jantung secara sentral

b)      Untuk monitor tekanan vena sentral

c)      Alat pacu transvena

d)  Introduksi kateter lumen multipel untuk pemberian tetesan obat-obat yang tidak cocok, obat-obatan dimana pemberian secara perifer merupakan kontraindikasi ataupun untuk hiperalimentasi

e)      Resusitasi cairan intravena dengan lobang besar dimana akses perifer tidak didapatkan

f)       Kebutuhan untuk akses vaskuler yang cepat (dengan berbagai macam alasan) dimana akses perifer kurang memadai atau rute sentral yang lain tidak dapat disediakan ataupun justru merupakan kontraindikasi

Kontraindikasi:

a)      Absolut:

ü  Trauma jaringan lunak leher yang massif

ü  Distorsi anatomik yang penting akibat berbagai etiologi

ü  Selulitis jaringan di atasnya

ü  Pasien-pasien dengan cervical collar yang tidak dapat dilepaskan secara temporer

b)      Relatif:

ü  Luka bakar pada jaringan diatasnya

ü  Aterosklerosis karotis (embolisasi plaque diakibatkan tusukan arteri yang tidak disengaja)

ü  Pasien sedang mendapatkan antikoagulan atau pasien dengan koagulopati

ü  Pasien yang mendapatkan terapi trombilitik (hati-hati bahwa kontraindikasinya terdapat dalam kebijakan institusional masing-masing)

Komplikasi:

a)      Pneumothorak

b)      Emboli udara

c)      Perforasi vaskuler

d)     Dapat menusuk arteri jugularis interna

e)      Cedera nervus frenikus

f)       Embolisasi kawat penunjuk

g)      Disritmia

h)      Thrombosis vena, septic flebitis, dan cedera duktus torakikus

3)      Akses Vena Subklavia

Indikasi pemilihan akses vena subklavia adalah (Marcy Layton, 1996 & Herbst CA, 1978):

a)      Kebutuhan akan larutan intravena yang multipel

b)      Hiperalimentasi

c)      Infus obat vasoaktif

d)     Akses vaskuler untuk kateter arteri pulmonalis, alat pacu transvena, atau untuk hemodialisis

Kontraindikasi:

Koagulopati (relatif harus dipertimbangkan antara resiko dengan kebutuhan untuk akses intravena sentral)

Komplikasi:

Komplikasi yang terjadi antara lain laserasi arteri, pneumothoraks, hematoma, emboli kateter, hidrothoraks, laserasi duktus torakikus, emboli udara, laserasi saraf, perforasi dari vena kava superior, temponade jantung dan disritmia.

   4. Akses Intraosseous

Metode ini digunakan pada anak usia ≤ 6 tahun untuk mengakses pleksus vena noncollapsible melalui rongga sumsum tulang untuk sirkulasi sistemik. Pada bayi baru lahir akses dengan intraosseous memberikan terapi lebih cepat dibandingkan dengan akses umbilikalis. Menurut Pedoman Perawatan Darurat Kardiovaskular pada tahun 2000, akses intraosseous dianjurkan pada semua anak setelah 2 kali gagal pada akses intravena atau selama peredaran darah kolaps. Pada tahun 2005, American Heart Association merekomendasikan akses intraosseous dilakukan jika akses intravena tidak mudah dan cepat didapat (Scott Moses, 2011).

Indikasi:

1)  Kesulitan mendapatkan akses vena dengan cepat seperti pada kasus luka bakar, kegemukan, busung dan kejang

2)   Kebutuhan yang cepat akan volume cairan infus seperti pada kasus syok hipovolemik dan luka bakar

3)     Untuk akses ke sirkulasi sistemik

Kontraindikasi:

Infeksi pada daerah yang akan digunakan untuk akses, luka bakar pada lokasi tersebut, fraktur ipsilateral ekstremitas, osteogenesis imperfect, osteopenia, dan osteopetrosis.

Komplikasi:

1)      Infeksi seperti silulitis dan osmeolitis

2)      Ekstravasasi darah dan Sindrom kompartemen dari ekstravasasi

3)      Patah tulang karena penekanan yang berlebihan

4)      Resiko embolus lemak paru

DAFTAR PUSTAKA

Ee Tein Tey et al. 2011. Intraosseous Access. Medscape Reference: Drug Diseases and Procedure. Diakses 21 Juli 2012. http://emedicine.medscape.com/article/80431-overview#a01

Herbst CA. 1978. Indications, Management, and Complications or Percutaneus Subclavian Catheter. Arch Surg 113:1421

Layton, M. 1996. Prosedur Kedaruratan: Jastremski, Michael. S. Alih bahasa: Andri Hartono. Editor: Monica Ester. Jakarta: EGC

Mariani, P. 1996. Prosedur Kedaruratan: Jastremski, Michael. S. Alih bahasa: Andri Hartono. Editor: Monica Ester. Jakarta: EGC

Moses, S. 2011. Intravena Access. Family Practice Notebook. LLC. Published 27 November 2011. Diakses 21 Juli 2012. http://www.fpnotebook.com/

Potter & Perry. 2005. Buku Saku: Ketrampilan & Prosedur Dasar. Edisi 5. Jakarta: EGC

Ramzi. 2009. Akses Intravena dan Cairan Intraoperatif. Bagian Anestesiologi PKSC.

Sanford TJ. 1985. Internal Jugular Vein Cannulation Versus Subclavian Vein Cannulation: An Ansethesiologist’s View: The Right Internal Jugular Vein. J Clin Monit 1:58-61

Smeltzer & Suzzane. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8 Vol. 1. Alih bahasa: Agung Waluyo et al. Jakarta: EGC

Society for Vascular Surgery. 2009. Venous Access. Published 4 september 2009. Diakses 21 Juli 2012. http://www.vascularweb.org/vascularhealth/Pages/venous-access.aspx

Swanson RS et al. 1984. Emergency Intravenous Access Through the Vemoral Vein. Ann Emerg Med 244:51

Terndrup, T. 1996. Prosedur Kedaruratan: Jastremski, Michael. S. Alih bahasa: Andri Hartono. Editor: Monica Ester. Jakarta: EGC

      Weinstein, S. 2001. Buku Saku: Terapi Intravena. Edisi 2. Jakarta: EGC