ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Ch
DENGAN CVA HAEMORAGIK
DI RUANG ICU RS X SURAKARTA
DISUSUN OLEH
DODY SETYAWAN
PROGRAM PEMINATAN KEPERAWATAN KRITIS PROFESI NERS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2010
NB: Contoh Askep ini dibuat sejak masih
kuliah dan saat peminatan jadi bentuk implementasi yang seharusnya
setiap implementasi diikuti respon S dan O, pada contoh ini langsung
dibuat SOAP karena hanya sebatas resume lampiran. Jadi ikuti format yang
disediakan oleh institusi. Terimakasih...selamat belajar dan sukses
I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 21 Juni 2010 Pukul 04.00 WIB
Tanggal pengkajian : 21 Juni 2010 Pukul 10.00 WIB
A. Identitas Pasien
1. N a m a : Tn. Ch
2. U m u r : 53 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Alamat : Surakarta
7. Diagnosa Medis : CVA Haemoragik
8. No. Register : 010...
Identitas Penanggung Jawab
1. N a m a : Ny. S
2. U m u r : 50 Tahun
3. Alamat : Surakarta
4. Hubungan : Istri dari klien
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Penurunan Kesadaran
2. Riwayat penyakit sekarang
2 hari sebelumnya pasien demam, kemudian dibawa berobat ke dokter umum dan dikatakan ISK. ± 2 jam yang lalu pasien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan saat tidur dalam kondisi ngorok. Sebelumnya tidak ada keluhan nyeri kepala, tidak ada muntah dan tidak ada kejang sebelumnya. Keluarga membawa pasien ke Rumah Sakit Kasih Ibu pukul 00.15 WIB. Kemudian dari RS Y dirujuk ke IGD RSU X pukul 13.00 WIB. Klien datang di IGD RS X Surakarta dalam keadaan tidak sadar dengan GCS E1M2V1. Kemudian klien dirujuk ke ruang ICU untuk mendapatkan perawatan intensif dengan ventilator. Saat pengkajian di ICU klien soporokoma dengan GCS E1M2VET, terpasang Ventilator dengan mode SIM V, FiO2 70%, PEEP + 5, VT 487, RR 38x/menit. Vital Sign : TD 140/90 mmHg, Heart rate 160x/menit, Suhu : 38,5⁰C, dan SaO2 100%. Kondisi pupil keduanya miosis, reflek cahaya +/- . Ada akumulasi secret di mulut dan di selang ET, tidak terpasang mayo dan lidah tidak turun. Terdapat retraksi otot interkosta dengan RR 38 x/menit dan terdengar ronkhi basah di basal paru kanan. CRT < 3 detik. Di ICU klien sudah mendapatkan Brainact /12 jam, Alinamin F/12 jam, Ranitidin /12 jam, dan infuse RL 20 tpm.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mempunyai riwayat hipertensi kurang dari satu tahun.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti klien
II. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
Pada jalan napas terpasang ET, ada akumulasi sekret di mulut dan selang ET, lidah tidak jatuh ke dalam dan tidak terpasang OPA.
b. Breathing
RR : 38 kali/menit, tidak terdapat nafas cuping hidung, terdapat retraksi otot interkosta, tidak menggunakan otot bantu pernapasan, ada suara ronkhi basah di basal paru kanan dan tidak terdapat wheezing, terpasang Ventilator dengan mode SIM V, FiO2 70%, PEEP + 5, VT 487. Suara dasar vesikuler.
c. Circulation
TD 140/98 mmHg, MAP 112, HR 124x/menit, SaO2 100%, capillary refill < 3 detik, kulit tidak pucat, konjungtiva tidak anemis.
d. Disability
Kesadaran : soporokoma, GCS : E1M2VET, reaksi pupil +/-, pupil miosis, dan besar pupil 2 mm.
e. Exposure
Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 38,5 ⁰C
III. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Tanda-tanda Vital
Tanggal
|
TD
|
MAP
|
HR
|
SaO2
|
RR
|
Suhu
|
21/06/10
|
140/98
|
112
|
124
|
100
|
38
|
38,5
|
22/06/10
|
145/97
|
113
|
130`
|
100
|
20
|
38,2
|
23/06/10
|
88/51
|
63,3
|
96
|
97
|
17
|
40,7
|
B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Bentuk Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam, tidak ada oedem
2. Mata
Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, kedua pupil miosis, reflek pupil +/-.
3. Telinga
Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada serumen
4. Hidung
Terpasang NGT warna keruh, tidak ada secret di hidung, tidak ada napas cuping hidung
5. Mulut
Bibir pucat dan kotor, terpasang ET
6. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi kaku kuduk.
7. Thoraks
a. Jantung
Inspkesi : Ictus Cordis tak tampak
Palpasi : Ictus Cordis tak teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung tambahan
b. Paru-paru
Inspkesi : Paru kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi interkosta, tidak ada penggunaan otot bantu napas, RR 38x/menit
Palpasi : Tidak dikaji
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi basah di basal paru kanan
8. Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising Usus 13x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak terjadi distensi abdomen
9. Ekstremitas
Tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 1/1 /1/1
10. Genitalia
Bentuk penis normal, skrotum bentuk dan ukuran normal, tidak ada jejas
C. Pola Eliminasi
a) Urin/shift
Tgl
|
Frek BAK
|
Warna
|
Retensi
|
Inkontinensia
|
Jumlah
|
21/06/10
|
DC
|
Kuning
|
√
|
-
|
200 cc
|
22/06/10
|
DC
|
Kuning
|
√
|
-
|
-
|
23/06/10
|
DC
|
Kuning
|
√
|
-
|
-
|
· Pemeriksaan lab urin : Tidak ada
b) Fekal
Tgl
|
Frek BAB
|
Warna
|
Konsistensi
|
21/06/10
|
1x
|
Kuning kecoklatan
|
lunak
|
22/06/10
|
-
|
-
|
-
|
23/06/10
|
1x
|
Kuning kecoklatan
|
Lunak
|
· Pemeriksaan lab feses : Tidak ada
D. Tingkat Kesadaran
1. GCS
Tgl
|
Eye (e)
|
Motorik (m)
|
Verbal (v)
|
Total
|
21/06/10
|
1
|
2
|
ET
|
-
|
22/06/10
|
1
|
1
|
ET
|
-
|
23/06/10
|
1
|
1
|
ET
|
-
|
2. Status Kesadaran
Tgl
|
Composmentis
|
Apatis
|
Somnolen
|
Sopor
|
Soporocoma
|
Coma
|
21/06/10
|
-
|
-
|
-
|
-
|
√
|
-
|
22/06/10
|
-
|
-
|
-
|
-
|
√
|
-
|
23/06/10
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
√
|
E. Tingkat ketergantungan
Tingkat Ketergantungan Klien Menurur Indeks KATZ
Tgl
|
Aktivitas
| ||||||
Hygiene
|
Berpakaian
|
Eliminasi
|
Mobilisasi
|
Kontinen
|
Makan
|
Kategori
| |
21/06
|
Dibantu
|
Dibantu
|
Dibantu
|
Dibantu
|
Dibantu
|
Dibantu
|
G
|
22/06
|
Dibantu
|
Dibantu
|
Dibantu
|
Dibantu
|
Dibantu
|
Dibantu
|
G
|
23/06
|
Dibantu
|
Dibantu
|
Dibantu
|
Dibantu
|
Dibantu
|
Dibantu
|
G
|
F. Status Nutrisi dan Cairan
1. Asupan Nutrisi
Tgl
|
Hari ke-
|
Jumlah porsi
|
Jumlah buah
|
Kalori buah
|
Kalori makanan
|
Total
|
21/06/10
|
1
|
Spooling
|
-
|
-
|
-
|
-
|
22/06/10
|
2
|
Spooling
|
-
|
-
|
-
|
-
|
23/06/10
|
3
|
Spooling
|
-
|
-
|
-
|
-
|
Status nutrisi perhari : F x A
( BB x 30 kkal ) x indeks aktivitas
( 60 x 30 kkal ) x 0,9
1620 kkal/hari
Aminovel/comafusin hepar : 200 kkal/botol
Total nutrisi yang diterima : Sonde + 1 botol aminovel/comafusin hepar
1620 kkal/hari : sonde + 200 kkal
Jadi sonde/hari: 1420 kkal @ shift : 473.3 kkal
2. Cairan/24 jam
Tanggal
|
Intake
|
Output
|
Balance Cairan
|
21/06/10
|
Parenteral : 1500 cc
Enteral : 500 cc
Total : 2000 cc
|
Urine : 200 cc
IWL : 600
Feses : 200 cc
Muntah : -
Drainase : -
Total : 1000 cc
|
+ 1000 cc
|
22/06/10
|
Parenteral : 1800 cc
Enteral : 600 cc
Total : 2400 cc
|
Urine : -
IWL : 600
Feses : -
Muntah : -
Drainase : -
Total : 600
|
+ 1800 cc
|
23/06/10
|
Parenteral : 500 cc
Enteral : 200 cc
Total : 700 cc
|
Urine : -
IWL : 600
Feses : 200
Muntah : -
Drainase : -
Total : 800
|
- 100 cc
|
G. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium
Pemeriksaan
|
Nilai
|
Satuan
|
21/06/10
|
22/06/10
|
23/06/10
|
Nilai
|
Nilai
|
Nilai
| |||
Hb
|
13 - 16
|
%
|
13.8
|
12.3
| |
Ht
|
40 - 54
|
%
|
44
|
38
| |
Eritrosit
|
45 - 65
|
jt/ mmk
|
5.04
|
4.48
| |
Leukosit
|
4 - 11
|
ribu/ mmk
|
8.4
|
7.4
| |
Trombosit
|
150 - 400
|
ribu/mmk
|
84
|
37
| |
Creatinin
|
0.6 - 1.3
|
mg/ dL
|
1.5
|
12.4
| |
Albumin
|
3.4 - 5
|
mg/ dL
|
3.6
|
3.1
| |
Gula Sewaktu
|
80 - 120
|
mg/ dL
|
118
|
482
| |
Ureum
|
15 - 39
|
mg/ dL
|
28
|
319
| |
Na
|
136 - 145
|
mmol/ L
|
139
|
132
| |
K
|
3.5 - 5.1
|
mmol/ L
|
3.6
|
7
| |
Cl
|
98 - 107
|
mmol/ L
|
106
| ||
Cholesterol
|
50 - 200
|
mg/ dL
| |||
Trigliserid
|
30 - 150
|
mg/ dL
| |||
Waktu protrombin
|
10 - 15
|
dtk
| |||
PPT kontrol
|
12.8
| ||||
Waktu tromboplastin
|
23.4 - 36.8
|
dtk
| |||
APPT kontrol
|
27.5
| ||||
pH
|
7,35–3,45
|
7.334
|
7.312
|
7.315
| |
pCO2
|
35 - 45
|
mmHg
|
27
|
27.6
|
30
|
pO2
|
83 - 103
|
mmHg
|
236.9
|
199.7
|
189.8
|
HCO3
|
18 - 23
|
Mmol/L
|
16.3
|
16.9
|
17.2
|
AADO2
|
<100
| ||||
Laktat
|
0,4 - 2
| ||||
Base Excess
|
-10.2
|
-8.8
|
-8.4
| ||
FiO2
|
70 %
|
60%
|
40 %
|
2) Hasil EKG
Kesan :
Ada gambaran ST depresi inferior
3) Hasil Rontgen
Kesan :
- Hasil Rontgen tanggal 23 Juni 2010 : Cor dan pulmo dalam batas normal, pulmo tidak menunjukkan adanya infiltrate
4) Pemeriksaan fundoskopi
Kesan :
Tidak ada
5) Lain-lain.
Tidak ada
H. Therapy
Terapi
|
21/06/10
|
22/06/10
|
23/06/10
|
Cefriaxon 2 gr/24 jam
Ranitidin 1 amp/12 jam
Nexium 40 mg/12 jam
Alinamin F 1 amp/12 jam
Brainact 1 amp/12 jam
Dexamethason 1 amp/8 jam
Ecotrixon 2 gr/24 jam
SNMC 1 amp/8 jam (drip dalam 100 cc NaCl)
RL/ 24 jam 20 tpm
Aminovel/24 jam 20 tpm
NaCl 0.9%/24 jam 20 tpm
Asering/ 24 jam 20 tpm
Comafusin hepar/24 jam 20 tpm
Precedek+Ns Siryng pump 3.2 cc/jam
Lasik 20 mg/jam
Koreksi bicnat
Methylprednison 40mg/12 jam
Nebulizer/8 jam
|
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
|
√
√
√
√
√
√
√
√
√
|
√
√
√
√
√
√
√
√
√
|
ANALISA DATA
Nama : Tn. Ch No CM : 0101...
Usia : 53 tahun DM : CVA Haemoragik
NO
|
TGL/JAM
|
DATA FOKUS
|
MASALAH
|
ETIOLOGI
|
1
|
21/06/10
10.20 WIB
|
DS : -
DO :
KU soporokoma, terdapat secret di ET dan mulut, RR 38x/menit, terdengar bunyi ronkhi basah di basal paru kanan
|
Bersihan jalan napas tidak efektif
|
Akumulasi secret di jalan napas
|
2
|
21/06/10
10.25 WIB
|
DS : -
DO:
RR 38x/menit, terdapat retraksi intercosta, napas cepat dan dangkal, terpasang ventilator dengan mode P SIMV dengan FiO2 70%, PEEP + 5 dan SaO2 100%
|
Pola napas tidak efektif
|
Depresi pusat pernapasan (infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie)
|
3
|
21/06/10
10.30 WIB
|
DS : -
DO:
RR 38x/menit, terdapat retraksi intercosta, napas cepat dan dangkal, Hasil BGA : PH 7,334; pCO2 27;pO2 236,9;HCO3 16,3; BE -10,2 dengan interprestasi Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian
|
Gangguan pertukaran gas
|
Kegagalan proses difusi pada alveoli
|
4
|
21/06/10
10.35 WIB
|
DS : -
DO:
Kesadaran soporokoma, GCS E1M2VET, pupil miosis (2mm), reaksi pupil +/-
|
Gangguan perfusi jaringan serebral
|
Perdarahan intraserebal
|
5
|
21/06/10
10.40 WIB
|
DS : -
DO:
Keadaan umum soporokoma, panas dengan suhu 38,5⁰C, terpasang ET dan infus line, bedrest total, reflek motorik -/-
|
Resiko tinggi infeksi
|
Prosedur invasif dan bedrest total
|
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Tn. Ch No CM : 0101...
Usia : 53 tahun DM : CVA Haemoragik
NO
|
DX. KEPERAWATAN
|
TTD
|
1
|
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi secret di jalan napas, dapat ditandai dengan :
1. Adanya sekret di ET dan mulut
2. Terdengar bunyi ronkhi basah di basal paru kanan
|
Dody
|
2
|
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan (infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie), dapat ditandai dengan :
1. Frekuensi napas tinggi RR 38x/menit
2. Terdapat retraksi intercosta
3. Napas cepat dan dangkal
|
Dody
|
3
|
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi pada alveoli, dapat ditandai dengan :
1. Napas cepat dan dangkal, RR 38x/menit
2. Hasil BGA : Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian
|
Dody
|
4
|
Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahan intraserebral, dapat ditandai dengan :
1. Penurunan kesadaran : Soporocoma
2. GCS E1M2VET
3. Pupil miosis
|
Dody
|
5
|
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan bedrest total
|
Dody
|
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. Ch No CM : 0101...
Usia : 53 tahun Diagnosa Medis : CVA Haemoragik
No
Dx.
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
|
INTERVENSI
|
TTD
|
1
|
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi secret di jalan napas
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan jalan napas klien dapat efektif adekuat dengan kriteria hasil :
· Sekret di ET dan mulut berkurang atau tidak ada
· RR dalam batas normal(16-24x/menit)
· Suara ronkhi berkurang atau hilang
|
Mandiri :
1. Monitor adanya akumulasi secret dan warnanya di jalan napas (ET dan mulut)
2. Auskultasi suara napas klien
3. Monitor status pernapasan klien
4. Monitor adanya suara gargling
5. Lakukan positioning miring kanan dan kiri
6. Pertahankan posisi head of bed (30-45⁰)
7. Lakukan suction sesuai indikasi
Kolaborasi :
8. Berikan nebulizer tiap 8 jam dengan perbandingan berotec : Atroven : NaCl yaitu 18 tetes : 16 tetes : 1 cc
|
Dody
|
2
|
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan (infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie)
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan pola napas klien dapat efektif dengan kriteria hasil :
· Napas adekuat spontan (16-24x/menit)
· KU dan VS stabil
· Retraksi otot intercosta berkurang
· Weaning off ventilator
|
Mandiri :
1. Monitor keadaan umum dan vital sign klien
2. Pantau status pernapasan klien
3. Pantau adanya retraksi otot intercosta
4. Pertahankan head of bed (30-45⁰)
5. Monitor saturasi oksigen klien
Kolaborasi :
6. Pertahankan penggunaan ventilator dan observasi setting ventilator dengan status pernapasan klien
|
Dody
|
3
|
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi pada alveoli
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan pertukaran gas klien dapat adekuat dengan kriteria hasil :
· KU dan VS stabil
· Napas adekuat spontan (16-24x/menit)
· BGA dalam batas normal
|
Mandiri :
1. Monitor keadaan umum dan vital sign klien
2. Observasi status pernapasan klien
3. Pantau adanya tanda-tanda hipoksia
4. Pertahankan head of bed (30-45⁰)
Kolaborasi :
5. Pantau hasil BGA sesuai indikasi
6. Pertahankan penggunaan ventilator dengan oksigenasi yang adekuat
|
Dody
|
4
|
Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahan intraserebral
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral klien dapat adekuat dengan kriteria hasil :
· Kesadaran membaik
· Reflek pupil +/+
· Pupil isokon
|
Mandiri :
1. Monitor status neurologi
2. Pantau tanda-tanda vital tiap jam
3. Evaluasi pupil, refleks terhadap cahaya
4. Pantau adanya peningkatan TIK
5. Posisikan kepala lebih tinggi 30-45⁰
Kolaborasi:
6. Pertahankan oksigenasi adekuat melalui ventilator
7. Berikan obat Brainact 1 amp/12 jam
|
Dody
|
5
|
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan bedrest total
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi pada klien dengan kriteria hasil :
· KU dan VS stabil
· Suhu normal (36.5-37.5)
· Leukosit normal
|
Mandiri :
1. Monitor KU dan VS termasuk suhu klien/jam
2. Pertahankan teknik aseptic setiap tindakan
3. Pantau adanya tanda-tanda infeksi
4. Lakukan personal dan oral care setiap hari
5. Lakukan early mobilization
6. Lakukan penilaian CPIS setelah 48 jam perawatan
Kloaborasi :
7. Berikan antibiotic sesuai indikasi
8. Pantau hasil foto thorak
|
Dody
|
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. Ch No CM : 0101...
Usia : 53 tahun Diagnosa Medis : CVA Haemoragik
TGL
|
IMPLEMENTASI
|
EVALUASI
|
TTD
|
21/06/10
07.00 WIB
|
Hasil operan jaga malam tanggal 20/06/10:
Pasien baru nama Tn. Ch masuk ICU pukul 04.00 WIB pindahan dari RS. Kasih Ibu dengan CVA. Saat datang KU lemah, keadaan soporocoma, napas tidak adekuat sehingga pasang ET dan ventilator dengan mode SIM V VT 450, FiO2 60%, PEEP +5, rawat jalan napas(+), NGT dialirkan warna keruh, spooling(+) kalau perlu sonde. Terapi Brainact 1 amp/12 jam, Ranitidin 1mp/12 jam dan alinamin F 1 amp/12 jam. Cairan infuse RL 20 tpm.
Implementasi yang dilakukan hari ini:
- Memonitor keadaan umum, status neurologis klien dan vital sign klien/jam
- Memonitor status pernapasan klien
- Mengobservasi adanya akumulasi secret di mulut dan ET, suara gargling serta mengauskultasi bunyi napas klien
- Melakukan suction di mulut dan ET
- Mempertahankan head of bed 30⁰
- Melakukan oral care dengan antiseptik
- Kolaborasi Memberikan terapi sesuai program: Cefriaxon 2 gr, inj. Ranitidin 1 amp, nexium 40 mg, alinamin F 1 amp, brainact 1 amp, dexamethason 1 amp/8 jam, methylprednison
- Menganalisa hasil BGA
- Melakukan alih baring miring kanan, lateral dan miring kiri
|
S : -
O:
- Keadaan umum lemah, kesadaran soporocoma dengan vital sign : TD 140/88, HR 126x/menit, SaO2 100%, dan Suhu 38.2 ⁰C
- GCS : E1M2VET, pupil miosis 2mm, reflek pupil terhadap cahaya +/-
- Masih terpasang ventilator P SIMV, VT 465, RR 34, 70%, PEEP + 5
- Sekret di mulut dan ET berkurang
- Masih terdapat retraksi otot intercosta, RR 34x/menit
- Hasil BGA : PH 7,334; pCO2 27;pO2 236,9;HCO3 16,3; BE -10,2 dengan interprestasi Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian
- Masih ada suara ronkhi basah di basal paru kanan
- Tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK
A :
Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
Dx. 2 : Masalah belum teratasi
Dx. 3 : Masalah belum teratasi
Dx. 4 : Masalah teratasi sebagian
P :
Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi dengan tetap memantau KU dan vital sign serta status pernapasan klien serta kolaborasi untuk rencana koreksi bicnat, nebulizer untuk jaga siang dan usulkan untuk extra pamol
|
Dody
|
22/06/10
07.00 WIB
|
Hasil operan jaga malam tanggal 21/06/10 :
KU lemah, soporocoma, panas, masih terpasang ventilator dengan mode P SIMV, VT 450, FiO2 60%, RR 12x/menit, PEEP +5, Slym (+), suction (+), NGT dialirkan masih bewarna kecoklatan, spooling (+), vital sign stabil termonitor, BAB(-), BAK/DC produksi urin kurang. Pukul 02.00 WIB loading 1 flash RL dan pukul 06.00 WIB loading 1 flash NaCl 0.9%, infuse dan injeksi masuk sesuai program. Syring pump jalan precedek 5cc/jam. Diet spooling. Hari ini lanjut program nebulizer dengan komposisi sama sebelumnya.
Implementasi yang dilakukan hari ini :
- Memonitor keadaan umum, status neurologis klien dan vital sign klien/jam
- Mempertahankan head of bed 30⁰ dan memonitor status pernapasan klien
- Memberikan nebulizer via ventilator
- Melakukan suction di mulut dan ET
- Mengauskultasi bunyi napas klien
- Melakukan oral care dengan antiseptic
- Kolaborasi Memberikan terapi sesuai program: nexium 40 mg, dexamethason 1 amp, dexamethason 1 amp, ecotrixon 2 gr, SNMC 1 amp (drip dalam 100 cc NaCl)
- Kolaborasi memberikan extra lasik 20 mg/jam via syring pump
- Melakukan alih baring miring kanan, lateral dan miring kiri
- Mengambil sampel darah arteri untuk cek BGA post koreksi bicnat.
|
S : -
O:
- Keadaan umum lemah, kesadaran soporocoma dengan vital sign : TD 145/97, HR 130x/menit, SaO2 100%, dan Suhu 38.2 ⁰C
- GCS masih E1M2VET, pupil miosis 2mm, reflek pupil terhadap cahaya +/-
- Masih terpasang ventilator P SIMV, VT 416, RR 20, 60%, PEEP + 5
- Sekret di mulut dan ET sudah berkurang
- Retraksi otot intercosta berkurang, RR 20x/menit
- Hasil BGA post koreksi bicnat : PH 7,312; pCO2 27.6; pO2 199,7; HCO3 16,9; BE -8,8 dengan interprestasi Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian
- Masih ada suara ronkhi basah di basal paru kanan
- Tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK
- Balance cairan : + 1800 cc, urin tidak keluar
A :
Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
Dx. 2 : Masalah teratasi sebagian
Dx. 3 : Masalah belum teratasi
Dx. 4 : Masalah belum teratasi
Dx. 5 : Masalah teratasi sebagian
P :
Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi, rencana kolaborasi cek BGA lagi dan darah rutin, ureum kreatinin, GDS, nebulizer masih lanjut, dan lasik lanjut 20 mg/jam
|
Dody
|
23/06/10
07.00 WIB
|
Laporan jaga malam tanggal 22/06/10:
KU lemah, koma, panas(+), napas masih menggunakan ventilator dengan mode P SIMV, FiO2 60%, RR 14, PEEP +5, Slym (+), suction (+), Vital sign stabil. NGT dialirkan masih warna kecoklatan, spooling (+). BAB (-), BAK/DC produksi sangat kurang. Pagi ini rencana cek BGA dan darah rutin, ureum kreatinin, GDS, nebulizer masih lanjut, dan lasik lanjut 20 mg/jam
Implementasi yang dilakukan hari ini :
- Memonitor keadaan umum, status neurologis klien dan vital sign klien/jam
- Melakukan pemeriksaan GDS
- Mempertahankan head of bed 30⁰ dan memonitor status pernapasan klien dan sesuaikan dengan setting ventilator
- Melakukan oral care dengan antiseptic
- Mengambil specimen darah untuk BGA, darah rutin, dan ureum kreatinin
- Melakukan suction di mulut dan ET
- Mengauskultasi bunyi napas klien
- Kolaborasi Memberikan terapi sesuai program: nexium 40 mg, dexamethason 1 amp, dexamethason 1 amp, ecotrixon 2 gr, SNMC 1 amp (drip dalam 100 cc NaCl)
- Kolaborasi melanjutkan pemberian extra lasik 20 mg/jam via syring pump dan insulin 4 unit/jam via syring pump
- Melakukan alih baring miring kanan, lateral dan miring kiri
- Melakukan skoring CPIS
|
S : -
O:
- Keadaan umum lemah, kesadaran coma dengan vital sign : TD 88/51, HR 96x/menit, SaO2 97%, dan Suhu 40.6 ⁰C
- GCS E1M1VET, pupil miosis 2 mm, reflek pupil terhadap cahaya -/-
- Tidak nampak retraksi dada, RR 17x/menit
- Masih terpasang ventilator dengan mode P SIMV, VT 340, FiO2 40%, dan PEEP +5
- Secret di mulut dan ET berkurang, masih ada ronkhi basah di basal paru kanan
- Skor CPIS : 3
- Hasil BGA : PH 7,315 ; pCO2 30; pO2 189,8; HCO3 17,2; BE -8,4 dengan interprestasi Asidosis metabolik terkompensasi sebagian
- Hasil Ureum : 3.9, kreatinin 12.4, lekosit 7.4 ribu/mmk, GDS : 482
- Urin masih tidak keluar, balance cairan : - 100 cc
A :
Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
Dx. 2 : Masalah teratasi sebagian
Dx. 3 : Masalah belum teratasi
Dx. 4 : Masalah belum teratasi
Dx. 5 : Tidak terjadi infeksi
P :
Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi, nebulizer lanjut/8 jam, lasik lanjut 20 mg/jam, insulin syring pump 4 unit/jam. Pantau haluaran urin
Jam 14.20 WIB, kondisi klien drop, gambaran EKG arrest, HR turun terus, Saturasi turun drop dibawah normal, dilakukan RJPO selama 15 menit dengan SA 4 ampul, Adrenalin 3 ampul. RJPO berhasil dengan vital sign TD 117/63, HR 126, dan SaO2 100% via bagging. Setelah 20 menit kondisi klien drop lagi dank lien dinyatakan meninggal pukul 14.55 WIB
|
Dody
|
PEMBAHASAN
Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan defisit neurologi yang mempunyai sifat mendadak dan berlangsung dalam 24 jam sebagai akibat dari pecahnya pembuluh darah di otak yang di akibatkan oleh aneurisma atau malformasi arteriovenosa yang dapat menimbulkan iskemia atau infark pada jaringan fungsional otak (Purnawan Junadi, 1982). Klien datang dari IGD dengan diagnosa CVA haemoragik. Hal ini sesuai dengan teori bahwa CVA Haemoragik terjadi karena pecahnya pembuluh darah di otak. Dari hasil ST-Scan klien didapatkan bahwa klien terjadi perdarahan intraserebral. Banyak faktor yang memengaruhi terjadinya CVA yaitu hipertensi dan penggunaan obat-obat antikoagulan. Klien sudah menderita hipertensi kurang lebih sejak satu tahun yang lalu. Hipertensi yang kronis dapat mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid. Hal tersebut menyebabkan pecahnya pembuluh darah otak sehingga darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peninggian tekanan intrakranial dan menyebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Sehingga aliran oksigen ke otak tidak adekuat mengakibatkan penurunan kesadaran. Hal ini terjadi pada klien, klien ketika masuk dengan kesadaran soporocoma dengan GCS E1M2VET. Soporocoma yaitu mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya gerakan primitive.
Masalah keperawatan yang ditemukan pada klien yaitu antara lain :
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret di jalan napas.
Diagnosa tersebut dijadikan masalah utama karena berdasarkan primary assesment dan terdapat tanda adanya sekret di ET dan mulut, selain itu terdengar bunyi ronkhi di basal paru kanan. Kepatenan jalan napas harus menjadi prioritas karena jika ada sumbatan berupa sekret ataupun benda yang lain akan menyebabkan oksigen tidak dapat masuk ke tubuh dan jaringan akan kekurangan oksigen. Klien dalam kondisi tidak sadar yaitu soporocoma sehingga tidak mempunyai reflek batuk untuk mengeluarkan sekret yang ada di jalan napas. Sehingga tindakan yang dilakukan antara lain tetap memantau adanya akumulasi sekret di ET dan mulut, kemudian lakukan suction sesuai kebutuhan. Suction perlu dilakukan untuk mengurangi sekret atau menghisap sekret supaya jalan napas dapat paten dan oksigen bisa sepenuhnya masuk dalam tubuh dan dapat dipakai oleh jaringan. Selain itu positioning klien miring kanan dan kiri selain untuk mencegah dekubitus, hal ini juga untuk memudahkan keluarnya sekret. Hal ini juga dibantu dengan kolaborasi pemberian nebulizer dengan kombinasi obat Berotec : Atroven : NaCl yaitu 18 tetes : 16 tetes : 1 cc. Kombinasi obat tersebut selain sebagai bronchodilator juga sebagai mukolitik sehingga secret yang masih tertempel dalam dinding paru dapat hancur dan keluar sehingga jalan napas dapat paten dan bersih.
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan (infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie)
Diagnosa ini diambil berdasarkan data bahwa klien napasnya cepat dan dangkal, RR 38x/menit, terdapat retraksi intercosta, dan menggunakan ventilator dengan mode P SIMV dengan FiO2 70%, PEEP + 5 dan SaO2 100%. Mode P SIMV digunakan karena klien masih mempunyai usaha napas sehingga ventilator di setting dengan sinkronize antara napas klien dengan ventilator. Klien dengan CVA haemoragik akan terjadi ruptur atau pecahnya pembuluh darah di otak sehingga aliran darah yang mengangkut oksigen ke otak juga terganggu. Hal ini lama-lama akan menimbulkan infark serebri dan dapat mengenai berbagai bagian di otak termasuk salah satunya medula oblongata. Medula oblongata merupakan pusat pernapasan, sehingga jika terjadi infark di daerah tersebut maka akan terjadi pula depresi pusat pernapasan yang dapat mempengaruhi kemampuan ventilasi paru. Karena ketidakadekuatan ventilasi paru klien, maka klien terpasang ventilator. Tindakan yang bisa dilakukan antara lain posisikan klien elevasi head of bed 30-45⁰C. Hal ini untuk lebih mengoptimalkan ekspansi paru klien. Selain itu observasi status pernapasan juga penting karena hal ini mempengaruhi setting ventilator dengan mode yang disesuaikan usaha napas klien. Monitor usaha napas klien tetap harus dilakukan, karena jika klien terlihat hiperpnue dengan nampak retraksi intercosta menunjukkan klien sesak napas sehingga perlu dinaikkan setting ventilator misalnya FiO2 dinaikkan dari semula.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi pada alveoli
Diagnosa ini diambil karena ditemukan data pada klien bahwa setelah dilakukan BGA ternyata hasilnya asidosis metabolik terkompensasi sebagian. Selain itu klien juga menunjukkan peningkatan frekuensi napas yaitu RR 38 x/menit. Hal ini menunjukkan bahwa di alveoli klien terjadi gangguan pertukaran gas karena ketidakadekuatan ventilasi klien sehingga mempengaruhi proses difusi O2 dan CO2. Tindakan yang dilakukan hampir sama dengan diagnosa yang kedua karena pada prinsipnya saling mempengaruhi. Observasi status pernapasan tetap harus dilakukan karena untuk menentukan keefektifan penggunaan ventilator. Hasil BGA juga perlu dipantau juga untuk mengetahui keefektifan pemakaian ventilator dan terapi yang diberikan, jika hasil BGA normal, PH, PaO2, PCO2, dan BE dalam batas normal maka bisa menjadi pertimbangan untuk proses penyapihan dari ventilator. Jika BGA tidak normal maka akan dilakukan koreksi. Hasil BGA klien pada tanggal 21 juni 2010 menunjukkan asidosis metabolik terkompensasi sebagian sehingga memerlukan koreksi bicnat untuk mengatasi hal tersebut. Bicnat tujuannya untuk menetralkan kadar asam dalam darah karena bicnat mengandung basa.
4. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahan intraserebral
Klien menderita CVA Haemoragik dengan berdasarkan hasil ST-Scan menunjukkan adanya perdarahan intraserebral sehingga mempengaruhi proses perfusi jaringan ke serebral. Oksigen yang dibawa ke otak menjadi berkurang, sehingga akan terjadi hipoksia dan hal ini menyebabkan klien terjadi penurunan kesadaran dan penurunan fungsi tubuh yang dipersarafi oleh otak. Tindakan yang bisa dilakukan antara lain adalah menaikkan posisi kepala klien 30-45⁰ dengan tujuan mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainage vena dari kepala dan memperbaiki sirkulasi serebral. Status neurologis klien juga perlu dimonitor setiap jam untuk mengetahui kemajuan terapi dan keadekuatan oksigenasi jaringan serebral. Sehingga oksigenasi tetap harus dipertahankan supaya kebutuhan oksigenasi serebral tercukupi.
5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan bedrest total
Adanya prosedur invasif dapat memungkinkan terjadinya infeksi karena merupakan port de entri mikroorganisme sehingga dalam melakukan perawatan perlu memperhatikan teknik steril dan aseptik untuk mencegah mikroorganisme patogen dapat masuk ke tubuh melalui prosedur invasif tersebut seperti infus, ET, kateter dan NGT. Selain itu oral care, early mobilization dan head of bed juga berguna untuk mencegah infeksi. Jika infeksi berlanjut akan bisa menimbulkan sepsis yang sangat berbahaya bagi klien yang bisa menimbulkan kematian karena infeksi menyebar secara sistemik ke tubuh klien. Klien dengan bedrest total akan mengalami penurunan produksi fibronectin di mulutnya sehingga mengalami penurunan kemampuan mekanisme melawan kuman yang patogen sehingga perlu dibersihkan dengan oral care yang menggunakan antiseptic. Selain itu dengan adanya head of bed juga akan meminimalkan kontaminasi kuman patohen dengan mencegah terjadinya aspirasi isi lambung. Sedangkan early mobilzation dilakukan untuk mengoptimalkan fungsi pertahanan tubuh. Klien yang diposisikan supine dan immobility akan menimbulkan fungsi normal paru seperti reflek batuk, otot mucosilliary, dan drainage tidak dapat bekerja dengan baik sehingga beresiko lebih tinggi terkena infeksi nosokomial pneumonia. Selain itu klien yang tidak dilakukan early mobilization akan terjadi kelemahan otot termasuk otot pernapasan sehingga proses weaning off of ventilation akan ditunda dan beresiko terjadi VAP.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari kondisi klien semakin menurun. Pada hari ketiga klien juga mengalami hiperglikemia yaitu 482 mg/dl sehingga menyebabkan darah menjadi sangat kental dan daya alirannya berkurang. Aliran darah yang lambat secara otomatis akan menyebabkan suplai oksigen ke semua jaringan berkurang sehingga jaringan akan melakukan metabolisme anaerob dan menghasilkan asam laktat. Asam laktat yang berlebih dapat menjadi toksik pada jaringan tubuh sehingga akan memperparah kondisi klien. Pada perawatan hari ke dua, tidak ada produksi urin klien. Hari kedua sudah diberikan extra lasik 20 mg/jam syring pump jalan 0.5 cc/jam tapi tetap sedikit urin yang keluar. Hari ketiga di cek darah menunjukkan ureumnya tinggi yaitu 319 dan kreatininnya 12.4 sehingga dikatakan terjadi insufisiensi ginjal. Pada tanggal 23 Juni 2010 Jam 14.20 WIB, kondisi klien drop, gambaran EKG arrest, HR turun terus, Saturasi turun drop dibawah normal, dilakukan RJPO selama 15 menit dengan SA 4 ampul, Adrenalin 3 ampul. RJPO berhasil dengan vital sign TD 117/63, HR 126, dan SaO2 100% via bagging. Setelah 20 menit kondisi klien drop lagi dan klien dinyatakan meninggal pukul 14.55 WIB
NUMPANG SHARE:
Berita gembira untuk para pengguna android, saat ini android menyediakan aplikasi whaff di google play. Apakah aplikasi Whaff rewards tersebut? aplikasi tersebut adalah aplikasi yang dapat memberikan recehan dollar bagi pengguna aplikasi terserbut. Kenapa tidak..ketika kita menginstal aplikasi tersebut aja dengan login dan memasukan kode kunci untuk start aplikasi kita sudah mendapatkan 0.30$. Recehan dollar akan kita dapat kembali jika kita mendownload dan menginstal games atau aplikasi yang tersedia di whaff tersebut dengan besaran yang diperoleh sekitar 0.05$. semakin banyak mendownload aplikasi dan memainkan aplikasi yang disediakan di whaff tersebut, recehan dollar akan semakin terkumpul. Dollar tersebut dapat diuangkan melalui sistem Paypal. Proses penguangan menggunakan paypal sangat mudah, bisa anda cari di internet. Cara mendownload dan menginstal aplikasi whaff adalah sebagai berikut:
2.Search Whaff Reward
3.Download
4.Login Via Facebook
5.Setelah Login Akan Di Suruh Masukin Kode, Masukin kode BS75512 Maka Akan Mendapatkan Bonus 0.30$
6.Download Applikasi Yang Tersedia Di Whaff, Setiap Aplikasi Dihargai "$" Berbeda Beda
7.Kumpulkan MINIMAL PAYOUT 10$ baru bisa diuangkan lewat paypal
Cobalah tidak akan merugi
